Toestemmingsverklaring patiënt. Praktijk Fysiotherapie Levolger voor Fysiotherapie.
Bij het in behandeling komen van mijn praktijk geeft u toestemming voor onderstaande praktijk voorwaarden. U bent bij deze geïnformeerd over het volgende:
Bij het starten van de behandeling geeft u toestemming aan de behandelend fysiotherapeute voor:
- Het opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de behandeling met verzekeringsarts/letselschadearts/ huisarts/ specialist/ paramedicus.
- Het vastleggen van persoonlijke gegevens in het Patiënten systeem.(persoonsgegevens :naam,postcode,adres,geboortedatum)/ identiteitsgegevens, paspoort/id/rijbewijs nummer en bsn nummer)/ medische gegevens.
- Het fysiotherapeutisch onderzoek
- In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan
- Toestemming te geven voor het verzenden van het screeningsverslag aan de huisarts bij Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie
- Toestemming te geven voor het verzenden van het eindverslag.
- In te stemmen met waarneming door een fysiotherapeut tijdens afwezigheid van de behandelend therapeut.
- De juiste informatie te hebben gegeven inzake eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie in hetzelfde kalenderjaar
- De juiste informatie te hebben gegeven inzake verzekeringsgegevens
- Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling fysiotherapie, of een van de verbijzonderde vormen van fysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de geldende tarieven te betalen.
- De algemene betalingsvoorwaarden en de lijst met geldende tarieven te hebben gezien en hiermede akkoord te gaan (Wachtkamer en website).
- Te zijn geïnformeerd over de klachtenregeling van het KNGF.
- De Privacy Policy te hebben ingezien.
- Toestemming te geven voor het inzien van zijn/haar patiëntengegevens ten behoeve van interne en/of externe audits van zorgverzekeraar ,
- Toestemming te geven voor het verwerken van anonieme gegevens voor deelname aan een tevredenheidsonderzoek van Qualizorg/Qualiview.
- Ik ga akkoord als patiënt met het ontvangen van een uitnodiging voor het tevredenheidsonderzoek en met het deelnemen van het tevredenheidsonderzoek. Ik heb mij ingelezen in het document van Qualiview en ken de inhoud en ga hiermee akkoord https://www.qualiview.nl/pdf/fysio/informatiebrief.pdf).
Alle informatie is terug te vinden op de website en in de map in de wachtkamer.
De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk worden ingetrokken.